[Sciences] Le Coma

Livre ou fiction qui n'y connait vraisemblablement rien en médecine volume 2 a écrit:Avant d'être un VRAI tétraplégique, comme expliqué ci-dessus, après ma chute de poney-raccoon-garou, j'ai eu un choc crânien et je suis resté dans le coma pendant six ans avant de me réveiller subitement.

C'est un mort-vivant. SHOOT HIM.

Titre : Le coma, c'est pour les tapettes, l'éveil végétatif, y a que ça de vrai !
Thème : Médecine
Sous-thème : Traumatismes ; légumes

Les films, les livres, ont souvent tendance à nous rendre la vie plus agréable quand ce n'est pas pour nous prouver que le monde est pourri. Et les gens qui réveillent après des années de coma avant de partir courir le marathon, c'est aussi fréquent que les invasions extra-terrestres dans les fictions. Le meilleur exemple que je pourrais vous donner serait celui de Béatrice dans Kill Bill. Ne croyez pas ces belles histoires : le coma, ce n'est pas ça !

Définition du coma : Patient immobile, les yeux clos et qui n'a visiblement pas conscience de lui-même ni de son environnement.
Cool, pour l'instant, nous sommes tous d'accord.

Voici le chemin que devrait prendre la guérison d'un coma :
Coma → éveil végétatif (par ouverture des yeux) [peut être permanent] → EPR* (motricité spontanée, langage intelligible, fixation et suivi du regard, réactions émotionnelles appropriées) → (réponse à l'ordre simple) → éveil calme / éveil agité

Il existe 3 critères cliniques en faveur de la présence d'un éveil végétatif

• ouverture intermittente des yeux avec cycles veille / sommeil
  
• maintien des fonctions vitales permettant la survie grâce aux soins
  
• maintien variable des réflexes du tronc cérébral et de la moelle

Puis 2 critères en faveur de l'absence d'éveil « conscience »

• absence de réponse appropriée, reproductible, intentionnelle à des stimuli visuels, auditifs, tactiles
  
• absence de compréhension et d'expression du langage

Vous l'aurez compris : ce qu'on appelle dans le langage courant le coma N'EST PAS un coma. En effet, un coma dure rarement plus d'un mois. Ou alors, la personne meurt. Au bout d'un certain temps, le patient rentre dans ce qu'on appelle l'état végétatif. C'est un légume. Il ne fait rien. A part survivre sans s'en rendre compte. Parfois, il ouvre les yeux et il croise les jambes, mais ça s'arrête pas.

On parle d'état végétatif persistant après un délai d'un mois.
On parle d'état végétatif permanent après un délai de trois mois si le coma n'est pas dû à un traumatisme (ex : surpression crânienne, choc médicamenteux...)
On parle d'état végétatif permanent après un délai d'un an si le coma est dû à un traumatisme (ex : accident)

*Etat pauci-relationnel (EPR)
Patients sévèrement déficitaires, dont les réponses sont inconstantes, mais reproductibles, témoignant de l'existence d'une conscience de soi ou de l'environnement.

________________________________________________________________________________________________

COMPLICATIONS DU COMA

Séquelles à 1 an d'après l'étude réalisée en Aquitaine

• 3 à 4% de décès
  
• 9% de séquelles graves
  
• 11% de séquelles modérées
  
• 80% de séquelles légères

Crise d'agitation
Il s'agit d'une complication fréquente, surtout au stade de l'éveil. Tout de suite rechercher une source d'inconfort (fractures, sondes, KT) L'attitude du soignant doit être ferme mais rassurante, il se doit de protéger le patient du risque de chute.
→ approche pharmacologique (propanolol 420mg/jour, thymorégulateurs : carbamazépine (400 à 800mg/jour, éviter les NL (enuro-leptique) et BZD) [je vous donne des chiffres pour que vous soyez calés sur le sujet si le coma est abordé dans votre histoire]
→ prise en charge neuro-comportementale (approche neuro-systémique)

Epilepsie post TC
Survenue de crises au-delà de la première semaine d'évolution.
Incidence : 5 à 15% selon les études (donc, pourquoi pas dans votre histoire ?)
Les manifestations sont polymorphes, mais le plus souvent, l'épilepsie est partielle. Il n'existe pas d'indication d'un traitement préventif. Traitement de choix en cas de crise : carbamazépine ou valproat de sodium. (avec moi, z'avez intérêt à être des pros ! )

Hydrocéphalie
Le diagnostic est difficile au stade initial, mais il faut y penser si l'évolution « stagne ». On retrouve une triaide symptomatique :

• troubles de la marche
  
• troubles sphinctériens
  
• troubles cognitifs

On préconise un scanner cérébral et une PL évacuatrice +/- dérivation.

Devant toute aggravation du niveau de conscience : examen neurologique complet, vérifier le traitement psychotrope, scanner cérébral au moindre doute.

POA (para-ostéo-arthropathie)
On doit y penser devant une modification des amplitudes articulaires, du tonus ou devant une inflammation localisée.
10 à 25% des TC (donc, ne pas négliger non plus !) sont concernés. Cela a lieu 1 à 4 mois après l'accident, avec un pic à deux mois. Sont touchées en particulier les grosses articulations : hanches (50-60%), genoux (30%), coudes (10%), épaules...

Les états végétatifs post-traumatiques sont rares malgré tout !!
Sur 1373 patients avec coma > 6h :

• 140 (10%) d'EV à 1 mois
  
• 49 (3,5%) à 3 mois
  
• 30 (2,2%) à 6 mois
  
• 15 (1%) à 1 an

Le risque d’erreur diagnostic est important.

L'évolution dépend d'abord de la durée de l'EPR

• entre 1 et 3 mois = potentiel de récupération important ; 10 à 50% récupèrent une autonomie complète
  
• entre 3 et 6 mois = potentiel de récupération nettement diminué ; 10% ont récupéré la marche et 20% l'autonomie pour les AVQ
  
• entre 6 mois et 1 an = dépendance totale à 1 an d'évolution
  
• entre 1 an et 5 ans = 33% sont sortis de l'EPR. Tous sont totalement dépendant, sauf chez un des patients, on remarque une évolution lentement progressive avec autonomie partielle (mais très très rare quoi...)

Conclusion : le premier qui me met, dans son roman, un champion olympique du 5000m sorti d'un coma de 30 ans après une chute de chameau qui sait se torcher seul, je le dézingue. Nous sommes d'accord les amis ?
A bientôt, pour de nouvelles aventures médicalement littéraires, huhuhu !


Sources : cours !